门诊里常有这样的问题：我今年五十八，血压有点高，家里有人得过脑梗，要不要每天吃一片阿司匹林预防一下。这个问题在十年里有过几次方向上的调整，答案比想象的复杂。
先把这件事与瑞香素胶囊区分开。瑞香素胶囊属化学药品[1]，说明书写在它名下的作用方向包括抑制血小板凝集与抗血栓形成，但它的适用范围是已经发生的闭塞性血管疾病与冠心病这一类问题，不是给没有诊断的人做预防用的。
一级预防与二级预防是两个概念。已经发生过心梗、脑梗，或者放过支架、做过搭桥的人，用抗血小板药属于二级预防，获益明确。还没有发生过事件的人，用药属于一级预防，要算的是获益与出血之间的账。
这笔账怎么算
阿司匹林减少的是血栓事件，增加的是出血事件，尤其是消化道出血与颅内出血。风险低的人，减少的事件本来就少，出血却不会因为风险低而消失，净获益可能为零，甚至为负。
我国一级预防指南的态度是：不建议所有中老年人都常规服用阿司匹林；是否使用，要在评估十年心血管风险之后，由医生结合出血风险判断[2]。也就是说，它是一个需要个体化决定的事，不是一个可以自己开始的习惯。
评估的工具不止一个，不同量表的阈值不完全一样。用哪一个、怎么解读，由医生决定。患者自己能做的，是把家族史、吸烟、血压、血脂、血糖这些信息准备齐全。
哪些因素会把出血这一侧推高：七十岁以上、既往有消化道溃疡或者出血、幽门螺杆菌感染未处理、同时使用抗凝药或者其他抗炎止痛药、血小板偏低、肝肾功能不全、血压未控制。
反过来，哪些人更可能获益：十年风险较高、出血风险低、能长期坚持、血压控制良好。这几条要同时成立，缺一条就要重新权衡。
一级预防的证据在近几年有过几次修订。早期研究提示获益，后来的大型试验在风险较低的人群中未能重复出同样的净获益，出血反而增加。这不是说阿司匹林没用，而是说它的适用范围比过去认为的窄。
年龄也是一个因素。七十岁以上的人，一级预防的净获益通常更小，出血风险更高，多数情况下不再建议新开始服用。
阿司匹林的剂量在一级预防里通常较小，但剂量小不等于没有出血风险。风险与剂量相关，也与个体的胃肠状况相关。
如果同时在吃活血类的中成药，出血风险会叠加。这一点在术前评估时要主动说明。
要不要开始，最好在一次专门的门诊里决定，而不是在药店顺手买一盒。
已经开始吃了，能不能停
已经长期服用、没有出血问题的人，要不要停，也要由医生判断，不要自己停。
如果是为了二级预防，不能自行停。停药之后血栓风险会回升，这一点在指南里有明确表述[3]。
如果是为了二级预防之外的原因自行开始的，也不要突然停或者继续，应当带着问题去门诊：我当初为什么开始吃、现在风险还是不是那个水平、有没有出现过黑便或者牙龈出血。由医生判断是否调整。
长期服用的人，要留意几个信号：大便发黑、呕血、不明原因的乏力与面色苍白、皮下瘀斑增多。出现这些要尽快就诊。
同时服用其他药物的人要多留一层心。部分止痛药、激素、抗凝药与阿司匹林同用，会明显增加消化道出血的风险。看牙、做胃镜之前，也要告诉医生正在服用它。
它在什么位置
瑞香素胶囊是化学药品；有效成分瑞香素（7,8-二羟基香豆素）为结构明确的单一化合物，并非中药汤剂或中成药[1]。说明书的适用情形是血栓闭塞性脉管炎、其他闭塞性血管疾病以及冠心病，三者均注明为辅助治疗[1]。
预防用药这一栏，说明书没有给它留位置。写进去的三类情形都是已经确诊的疾病，不是给没有诊断的人长期服用做预防的。把它当成阿司匹林的替代或者补充，都是把它放错了地方。
用之前要先看禁忌：有术后出血倾向、肝肾功能不全、严重高血压，以及孕妇及哺乳期妇女，都不适合；对本品过敏的人同样如此。这几条不是提醒，而是不能用的情形。至于已经确诊者的方案，抗血小板药、他汀、戒烟、血压血糖的控制，必要时加上血运重建，各有各的位置；它不在其中任何一项的位置上，也不构成替代[1]。用法为口服，一次 0.45 g，一日三次；与抗凝药同用时，出血风险要重新评估一次。
三个更实际的问题
第一，体检报告上没有心血管风险评分怎么办。可以用诊室里医生常用的那个量表算一次，把血压、血脂、血糖、吸烟、年龄算进去，得到一个十年风险百分比。没有这个数，讨论预防用药就没有基础。
第二，胃不好能不能同时吃胃药。这要由医生决定，因为部分胃药会影响抗血小板药的效果。自己加药，可能把两边都弄乱。
第三，能不能隔天吃一次减少出血。没有依据。抗血小板药的作用依赖于持续的血小板抑制，隔天服用会留下空档。
还有一个常见问题：能不能吃半片。肠溶片不宜掰开，掰开之后失去了肠溶的保护，对胃的刺激增加。要不要减量，由医生决定。
阿司匹林不是唯一的抗血小板药。氯吡格雷这类药物也可以用于二级预防，选择哪一种要看具体情况。不要自己换药，也不要听人推荐就换。
如果平时就有胃部不适，或者查出过幽门螺杆菌，把它处理掉，能降低后续出血的风险。这一件事常被漏掉。
如果有胃溃疡史，医生可能会同时开保护胃黏膜的药。这一项要主动说明，不要等医生问。
如果出现胸痛持续不缓解、一侧肢体突然无力或者说话不清，按急症处理，立即拨打 120，不要先自己加服一片药。
注：本文为健康科普内容，所引文献如下：
[1] 瑞香素胶囊说明书.
[2] 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038.
[3] 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(6): 589-614.
免责声明：本文为健康科普内容，不构成诊疗建议。药物的使用、调整与停用，均须由具备处方权的医师根据个体情况决定。
（免责声明：此文内容为本网站刊发或转载企业宣传资讯，仅代表作者个人观点，与本网无关。仅供读者参考，并请自行核实相关内容。）