药一直在吃，这颗“不定时炸弹”为何仍未被拆除？

在这场“突如其来”的意外发生之前，苏琴（化名）是家里人眼里最“让人放心”的那一个。尽管她年过六旬，但她一直作息规律、饮食清淡，每天坚持锻炼，生活排得满满当当。

谁也没有想到，平稳的退休生活会被一通清晨的120急救电话骤然打断：有一天，她突发急性脑出血，被紧急送进ICU。此后的几个月里，家人一直守在医院，最终还是没能等到她醒来。

一个看上去如此健康、自律且精力充沛的人，怎么会突然倒下？现实是，绝大多数看似“猝不及防”的脑出血，并非没有来由。高血压是自发性脑出血最重要、也最可干预的危险因素之一。长期未控制的高压血流会持续损伤脑内细小血管的结构与弹性；它未必会带来明显的不适感，却可能让血管在情绪剧烈波动、过度劳累或血压骤升时失去承受余地。

10月8日是全国高血压日，与其问“为什么会突然倒下？”，更值得追问的是：在数以亿计的高血压患者中，还有多少人仍暴露在可避免的心脑血管风险里？当“治疗覆盖”与“血压达标”之间出现断裂，谁来识别这群高风险患者，又如何让他们更早被看见？

沉默的“不定时炸弹”

因为常见，高血压一直是一个不怎么让人紧张的病名。我国成人高血压患者约2.45亿，其中知道自己患病的不到一半，正在接受治疗的约占四成，而血压真正得到控制的，只有约15%。

上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、上海市高血压研究所所长王继光教授解释说：“我国高血压患者规模庞大，但真正把血压控制在目标范围内的比例仍然不高。很多患者以为开始吃药就等于管好了，其实服药只是第一步，血压长期稳定达标才是关键。从‘在治疗’到‘真达标’之间的这段差距，是当前高血压防治中最值得重视的问题。”

研究显示，在接受降压治疗的患者中，血压真正达标的比例只有37.5%。另一项研究分析了11538名已在使用两种及以上降压药的高血压患者，发现其中60.1%的人血压仍未得到控制。很多患者已经在使用两种甚至更多降压药物，血压却仍未达到控制标准。这是当前高血压防治中一个突出、却常被忽视的未满足需求。

59岁的林曼（化名）就是其中之一。她有医学背景，确诊后便开始规范用药，至今已有十五六年。可近几年，她的血压却越来越“不听话”：降压药从1种逐渐增加至2种甚至3种，但高压却经常在160mmHg以上，即使更加注意饮食和作息，血压计上的数字却依然居高不下。

北京大学人民医院高血压科主任医师孙宁玲教授说：“高血压的危险在于它的隐匿性，大多数人血压升高时并没有明显不适。但血压长期不达标，会持续影响心、脑、肾和血管的健康，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能下降等都与之密切相关。不要等到身体出现问题，才回头关注血压有没有管好。”

数据让这个“不定时炸弹”的威胁变得具体。相比血压得到控制的患者，高血压患者的心梗风险提高1.8倍、脑卒中风险提高2.2倍、全因死亡风险提高约1.3倍，与血压正常的成年人相比，已接受治疗但未控制高血压患者全因死亡风险增加62%、心血管疾病特异性死亡风险增加123%、脑血管特异性死亡风险增加201%。这些数字足以提示：未控制高血压并非一个无伤大雅的化验单异常，它关联着心、脑、肾等多重结局的累积风险。《中国心血管健康与疾病报告2024》亦提示，我国约有254万人的死亡可归因于收缩压升高，其中95.7%的死亡与心血管疾病有关。

为什么认真吃药，血压还是降不下来？

如果在网络上搜索“为什么吃了降压药，血压还是高？”，最常见的答案是一串针对个人行为的追问：药是不是按时吃了？饭菜是不是太咸？体重有没有控制？烟酒戒了没有？这些问题当然重要，但它们不应成为把所有责任推给患者的快捷答案。

王继光说：“血压控制不好，原因往往是多方面的。坚持规律服药、限盐、控制体重、戒烟限酒，任何时候都是高血压管理的基础。但临床上也确实有一部分患者，生活方式和用药都比较规范，联合用药后血压仍然难以达标，这反映出现有的主流治疗方案在机制覆盖上存在一定局限。我们亟需深入到病理机制层面，寻找尚未被充分干预的新靶点，才能真正突破高血压‘治而不达’的困境。”

目前，临床常用的降压药主要通过五类经典机制发挥作用，它们共同构成了当前高血压治疗的基础。近年来，此前在高血压治疗中尚未触及的醛固酮新靶点，正进入越来越多研究者的视野，其中，醛固酮合成酶抑制剂（ASI）可从源头直接抑制醛固酮合成，为解决这一治疗空白提供了新的方向。

孙宁玲解释：“醛固酮是人体调节水盐平衡和血压的重要激素。研究提示，在一部分高血压患者、尤其是难以控制的患者中，醛固酮的异常可能参与了血压升高，并与心、肾等器官的损害相关，但这部分机制目前在临床上还没有得到充分干预。针对这一环节的新机制药物正在研究和审评中，未来有望为规范治疗后仍不达标的患者多提供一种选择。”

近年多项国内外研究显示：醛固酮升高带来的风险，不只是让血压的数字上升。它还可能损害心脏、肾脏和血管等靶器官；在高血压患者中，醛固酮升高是心肾不良结局的危险因素。现有治疗药物对降低醛固酮水平的作用有限，部分药物长期使用后还可能出现醛固酮反跳性升高。目前，醛固酮合成酶抑制剂（ASI）已完成Ⅲ期临床试验，并在部分国家进入临床应用，为联合用药后仍难达标的患者提供新的干预方向。

从“主动管”到“真达标”，高血压防治的关键一步

高血压是心血管疾病首要的可干预危险因素，而心血管疾病是我国居民的首位死因。随着基层慢性病防控体系的持续推进，越来越多的患者被纳入管理，“有药吃、有人管”正在成为常态。然而，管起来只是第一步，患者不仅要“被管理”，更要在健康的基础上走向“真正达标”。

王继光说：“高血压是我国心脑血管疾病最重要的可干预危险因素。研究显示，收缩压每降低10毫米汞柱，主要心血管事件的风险可下降约20%。让更多正在治疗的患者真正达标，就能避免相当一部分卒中和心梗的发生，也能减轻许多家庭的照护负担。评价高血压防治的成效，不能只看血压一时的平稳，更要找准不达标的原因，实现长期稳定的‘真达标’。”

这也意味着，高血压防治的重心需要从扩大管理覆盖转向提升管理质量：不仅要让患者有药吃、有人随访，更要及时识别那些反复不达标的患者，帮他们找准原因、调整方案。

孙宁玲提醒：“对于已经确诊的患者，我想提醒的是，服药不等于完成治疗。要知道自己的血压目标值，在家规律监测；如果已经联合使用多种药物，血压仍然反复不达标，要及时和医生沟通，做进一步的评估。高血压管理是一场持久战，不要等到身体发出警报时，才开始关注自己的血压。”

高血压防治走到今天，“管起来”已经取得了长足进步，下一步要回答的，是“管得好”。从“有人管”到“真达标”，是这个时代向高血压防治提出的新课题，也是对每一位认真吃药的患者应有的回应。

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