青岛即墨：以医保改革绘就民生幸福底色

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排。近年来，青岛市即墨区医疗保障局紧扣“强监管、优服务、促发展”工作主线，以数字化转型提升治理效能，以标准化建设优化服务供给，以体系化思维保障长远发展，推动医保改革成果惠及全区百万群众。

“请面向屏幕开始刷脸……凭证获取成功!”在青岛市即墨区第三人民医院，市民张春节对着医保“刷脸”终端设备“刷”了一下脸，便轻松完成了挂号、缴费和结算。“就算没带医保卡和手机，对着镜头刷个脸，支付就能搞定，看病更省心了。”张春节口中的“新体验”，是即墨区医保服务从“码时代”迈向“刷脸时代”的生动写照。

数字技术的广泛渗透，正在重塑即墨区医疗保障的治理逻辑与服务样态。从一张“脸”走遍全城，到一个“码”打通就医全流程，从“网上办”“掌上办”再到“视频办”，即墨医保部门以数字化转型为切入点，构建起数据赋能、精准治理、服务暖心的医保治理新格局，将政策红利真正送到群众家门口、心坎上。

让数据“跑起来”：一张网的深度

对参保群众而言，异地就医曾经是一道绕不开的坎：先垫资、后报销，揣着病历来回奔波、材料缺失一“卡”就是几个月。如今，即墨的群众无论身处省内还是省外，普通门诊、住院及10种门诊慢特病均已实现跨省直接结算。目前，即墨已将160家机构纳入普通门诊省内及跨省联网结算范围，146家机构纳入门诊慢特病跨省联网结算范围。这背后，是即墨医保扎实推进的“就医费用报销一件事”集成改革，数字技术将原本碎片化的结算流程融为一条通畅的“数据流”，让群众“垫资跑腿”的旧记忆逐渐淡出。

数据的价值同样体现在参保扩面的精准触达。即墨区以跨部门数据协同为支撑，打通教育、卫健、民政、税务等信息壁垒，构建“一人一档”动态参保数据库。依托大数据分析，对新生儿、在校学生、流动人口等重点群体实施精准画像与靶向动员，推动参保服务从“人海战术”向“数据导航”转变。截至目前，即墨区基本医保参保人数达113.08万人，稳稳托住了民生保障的底线。

让基金“稳下来”：一道闸的严密

守护群众“看病钱”，关键要把好基金“支出关”和“监管关”。即墨区在数字化监管领域探索出一条“治未病”之路。

在即墨区住院定点医疗机构内，每位患者入院后都需通过“智慧医保”App进行人脸核验，系统会自动抓取位置信息与生物特征数据，后台管理员可实时看到每张病床的“虚实”。这套即墨自主开发建立的医保智能监控系统构建了“住院机构患者刷脸+社区机构医护刷脸+全部机构实时影像监控”的立体化监管模式。监管人员只需花半小时，便能完成全区定点医疗机构的线上稽核，“半小时稽核圈”让挂床住院、冒名就医等顽疾藏无可藏，实现了入院、在院到结算的全链条闭环管理。

“事后追责”不如“事前拦截”。即墨通过配套监管系统，实现事前提醒、事前规范、事前引导，督促定点机构100%接入事前提醒系统，医师开具处方药时，系统会自动弹出药品使用说明书和安全用药提示，在签到、认证等关键节点，推送规则提醒，避免基金损失。

自医保领域专项整治开展以来，即墨医保以医保智能监控系统为核心抓手，在加强事前震慑的基础上，同步抓实事中审核、事后稽核，把深化医保基金管理突出问题整治查改结合、深度治理的要求落到实处，打造了一批有成效、有特色的监管亮点，医保领域群众身边不正之风得到有效纠治。

让长护“暖起来”：一座桥的托举

在即墨区田横岛，70多岁的渔民宋丰秀曾因父母相继卧床、无人照护而愁眉不展。长护险上岛后，他悬着的心落了地。2021年起，青岛市实施“农村长期护理保险提升计划”，推动长护险向农村扩面。即墨区医保局积极响应，第一时间将长护险保障体系全面延伸至农村，实现对所有镇街、村居的“无死角”全覆盖。

长护险改革是即墨最具辨识度的改革品牌之一。即墨区在全国率先实现农村地区长护险全覆盖，构建起区、镇、村三级服务网络。截至目前，全区共培育发展照护机构39家，创新推广“两院一体”协作模式，将中医诊疗、康复训练、精神慰藉等专业服务有机嵌入长期照护全过程。

人才是长护服务的“压舱石”。即墨区依托职业培训学校建立常态化培训机制，免费为农村闲赋劳动力提供岗前培训，就业率达93%;鼓励护理员参加职业资格认定，持证率达89.7%。在青岛市技能大赛中，即墨区长护团队斩获团体一等奖。截至目前，长护险制度已覆盖全区所有镇街，累计惠及失能失智人员1.69万余名，真正守护了失能老人晚年生活的安稳与尊严。

让医保“智起来”：一张图的精准

2026年4月，即墨区召开全区医保基金清算数据定向发布会，将全区医保基金运行、基金支付和基金监管等核心数据一一“亮”在200多家定点医疗机构负责人面前。数据一公开，不少定点机构负责人的心态悄然转变：光想着争抢定点资格不够了，还得时时关注自身绩效评估。

这场“亮家底”式的发布会，是即墨医保用数据引导资源配置方向的一次“精准制导”。即墨区严格落实“床位使用率低于75%的区域原则上不再新增床位”的准入红线，建立了“区域床位热力图”，通过可视化手段引导资源向紧缺地区倾斜、向内涵提升转型。2025年，即墨区住院次均费用同比下降7.72%，取得了“机构控费、群众减负、基金节约”的三方共赢。即墨医保正在用一个数据灯塔，引导200余家定点机构由“规模扩张”走向“内涵提升”。

在服务提质的同时，即墨医保主动融入经济社会发展大局，围绕青岛市“中国康湾”建设和科创大走廊战略，即墨区出台医保赋能产业发展具体举措，支持创新药械应用、康养产业布局和医养结合发展，让医保基金的战略购买力成为引导医疗资源优化配置、撬动健康产业升级的“活水”。通过定点资源配置向康复护理、安宁疗护等紧缺领域倾斜，在守护民生底线中赋能产业发展，实现了医保与经济社会发展的同频共振。

在便民服务方面，即墨区在市民服务大厅整合设立了7个“全科式”综合受理窗口，实现了从“专科大夫”到“全科医生”的转变，窗口业务办理量同比增长22.43%。同时，即墨医保“88512393”医保热线咨询系统将智能语音与人工坐席相结合，每年接听群众来电近十万通。从“网上办”“掌上办”到“视频办”“刷脸办”，即墨医保正在用“数据多跑路”换“群众少跑腿”，让智慧医保不仅有“速度”，更有“温度”。

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉的重大制度安排。从智能监管的“闭环”到服务网络的“强链”，即墨区医保局以实干作答，用改革破题，将“强监管、优服务、促发展”的宏大主题转化为群众可感可及的暖心实效，为健全社会保障体系提供了鲜活的基层样本。（青岛市即墨区医疗保障局 刘方涛 、刘 雨）

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