以案说险｜读懂赔付比例，筑牢健康防线

深圳人保健康公众号发布了一起典型案例，提醒广大消费者在购买和理赔医疗险时，务必仔细阅读合同条款，避免因疏忽导致不必要的经济损失。

案例详情

曾先生在2020年以有医保身份为其父亲投保了一份医疗险。不久前，曾父因“腰椎滑脱”入院就诊，曾先生随后在线上提交了理赔申请。然而，经保险公司审核发现，曾先生在投保时选择了有医保身份，但被保险人住院前7天和出院后30天的门急诊费用发票未经医保结算。根据合同条款约定：“若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊结算，保险公司仅按照应赔付金额的60%进行赔付。”收到理赔通知书后，曾先生万分疑惑，随即拨打客服热线。在客服人员的耐心讲解下，他仔细查看了合同条款，才意识到由于自己疏忽了这一环节，没有使用医保卡结算，导致赔付比例下降。曾先生表示，今后就医会注意先用医保卡结算，避免再次因细节问题影响理赔金额。

案例分析

1.医保身份的重要性：在投保医疗险时，通常会有一个选项：有医保/无医保。如果选择“有医保”，保险公司仅需承担医保报销后剩余的合理且必需的费用，保费相对较低；如果选择“无医保”，保险公司需全额承担医疗费用，保费则相对较高。因此，消费者在投保时需根据实际情况准确选择。

2.赔付比例的差异：赔付比例是指保险公司按照合同约定支付赔偿金额的比例。在曾先生的案例中，由于被保险人未使用医保身份就医并结算，原本应按100%赔付的金额，最终只能按60%赔付。此外，类似的情况还包括在非保险公司“指定医院清单”就诊，医疗费用可能按照90%赔付等。

案例提示

广大消费者在购买健康险时，务必仔细阅读合同条款，不同保险公司保险产品都有差异之处，具体以合同条款为准，只有充分了解合同条款，才能在购买健康险时做出明智的选择，避免在需要理赔时造成不必要的经济损失。

来源：人保健康深圳分公司