3·15新华保险在行动|以案说险：了解保险理赔原则，拒绝不当得利

案情简介

2023年8月，客户C先生因生病住院，遂向社会保险机构及公司团体医疗险寻求赔付。经统计，C先生此次住院共花费1.8万元，社会保险机构报销1.1万元，剩余7000元亦已通过公司团体医疗险报销完毕。事后，C先生想起自己在保险公司也有购买商业医疗保险，遂提交相关资料申请再次赔付7000元。保险公司审核后发现C先生已通过其他途径获取所有医疗费用补偿，按医疗险补偿性原则无法再次赔付。

案例分析

根据保险产品条款说明，保险公司在向受益人给付医疗保险金时，若被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿，保险公司将不再重复报销，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

在上述案例中，C先生在已经获得社会保险机构和团体医疗险的赔付，且赔付金额已覆盖全部医疗支出的情况下，再次向保险公司提出赔付请求，如果保险公司满足其请求，C先生将获得超过其实际支出的费用，这就构成了不当得利。

消费风险提示

1.知悉保险产品补偿性原则

消费者在购买保险产品时，应当充分了解保险产品的补偿性原则，知悉保障内容及保障额度，避免重复购买医疗险，导致出现购买医疗险产品却无法赔付的情况，进而损害消费者权益。

2.不当得利危害他人亦危害自己

如果人们都利用这种规则进行套利，那么保险公司可能会不断增加此类保险的保费，这会导致更多的人购买此类保险，进一步加剧保险市场的不公平。而那些诚信的消费者可能会因此被部分以不当得利为目的的人们掠夺财富，这违背了社会公平原则，也会致使保险制度失去其存在的基础。